Pode-se dizer que o conhecimento desta doença não é muito antigo. As primeiras descrições do Mieloma Multiplo (MM) datam do século XIX. Em 1840 pela primeira vez foram feitas descrições das alterações encontradas nos ossos de doentes com esta patologia¹. Alguns anos depois, Bence Jones² descreveu o aparecimento de uma proteína na urina destes doentes, que passou a ter o seu nome. Mais de um século após esta data Edelman e Gally³, mostraram que a proteína encontrada na urina era a mesma que estava no sangue. Começava a estruturar-se um conjunto de informações que iria levar a uma mais rápida identificação desta doença.

Nos últimos anos porém, tanto o conhecimento sobre esta doença, como o tratamento evoluíram muito. Surgiram novas terapêuticas, com a introdução de agentes imunomoduladores como a talidomida e a lenalidomida bem como dos inibidores da proteases.

Apesar de tudo isto o Mieloma Múltiplo mantém-se uma doença desconhecida para a maioria da população. Se o seu médico lhe disser que tem Mieloma Múltiplo é natural que muitas dúvidas se levantem. Provavelmente nunca ouviu falar desta doença, ou, mesmo se já teve conhecimento deste diagnóstico, não é bem claro que saiba de que doença estamos a falar. Não é de admirar, uma vez que se trata de uma doença rara. Na verdade, a incidência desta doença na Europa anda à volta de 3 por 100.000 habitantes/ano. Isto quer dizer que em Portugal, que tem 10.000.000 de habitantes, se espera que haja num ano 300 novos casos desta doença. Alguns destes casos não chegam a ser diagnosticados. Felizmente não foi esse o seu caso, o que vai permitir ao seu médico prescrever-lhe a terapêutica adequada.
Apesar de se manter uma doença incurável, as novas abordagens terapêuticas com os novos medicamentos têm permitido obter melhores taxas de resposta, períodos de sobrevida livre de doença mais prologados e um aumento da sobrevivência global. O que nos leva a concluir que com as novas terapêuticas se conseguiram melhorias consideráveis na evolução desta doença⁴.
Vamos começar por responder a algumas dúvidas mais frequentes e depois descreveremos mais em pormenor a doença. Falaremos sobre o que o médico pode fazer pelo doente, mas também o que o doente pode fazer por si próprio, e esta é sempre uma parte muito importante, qualquer que seja a doença.

Depois de tomar conhecimento de alguns dados, vai poder, juntamente com a sua família, enfrentar alguns obstáculos e viver a sua vida de uma forma mais positiva.

¹ Solly S. Remarks on the pathology of mollities ossium with cases. Med Chir Trans Lond. 1844;27:435-461.
² Bence Jones H. Chemical pathology. Lancet. 1847;2:88-92.
³ EDELMAN GM, GALLY JA. ,J Exp Med. 1962 Aug 1;116:207-27.
⁴ Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman SR, Buadi FK, Zeldenrust SR, Dingli D, Russell SJ, Lust JA, Greipp PR, Kyle RA, Gertz MA. Blood. 2008 Mar 1;111(5):2516-20.

Existem várias doenças de plasmócitos. Ou para simplificar, existem vários tipos de Mieloma. Para diferenciar estas doenças o seu médico utiliza uma classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS).

De entre estas doenças de plasmócitos destaca-se a Gamapatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) que ainda não é Mieloma e na maior parte das vezes nunca o vem a ser. O doente não tem sintomas, tem apenas como alteração laboratorial o aumento de uma imunoglobulina monoclonal. Nesse caso, só precisa de fazer análises de 6 em 6 meses ou uma vez por ano.

Já falámos no Plasmocitoma Solitário. É uma localização única de plasmócitos num osso ou, mais raramente, fora dele. Neste último caso, diz-se então que é um Plasmocitoma Extra-Medular. Depois do tratamento, que nalguns casos é a excisão cirúrgica, deve ser feita radioterapia. Depois do desaparecimento do plasmocitoma deve fazer-se vigilância periódica.

O Mieloma Assintomático é uma fase muito inicial do Mieloma, que não dá sintomas e não precisa de tratamento. Apenas se existir doença óssea se justifica um tratamento adequado.

Existem vários tipos de Mieloma Múltiplo (MM), consoante o tipo de imunoglobulinas que estão aumentadas. Podem ser IgG, IgA ou, o que é discutível, IgM. Estas são as três imunoglobulinas que temos no organismo. Mas uma parte das imunoglobulinas, as cadeias leves, também estão aumentadas. São duas: as cadeias κ (Kapa) e as λ (Lambda). Nesta doença apenas uma delas pode estar aumentada, porque é uma doença monoclonal.

Assim, o seu médico vai classificar a doença pelo tipo de cadeia pesada e de cadeia leve. Esta classificação, é como se acrescentássemos um apelido ao nome da doença. Por exemplo, MM IgGK ou MM IgA λ, etc.

Existem outras doenças de plasmócitos, como a Leucemia de Plasmócitos, a Doença de Cadeias Pesadas, o Mieloma Não Secretor e o Mieloma Osteoesclerótico, mas como são situações muito raras não vamos falar delas.

Nem todos os doentes a quem se faz o diagnóstico têm indicação para tratamento. Os doentes que não apresentam sintomas devem ficar apenas em vigilância periódica.
Pode-se dizer que não existe, de momento, cura para esta doença. Isto é, não será possível dar-lhe um tratamento que faça a doença desaparecer para sempre. Mas existem várias terapêuticas que permitem controlá-la. São tratamentos que, quando há boa resposta, fazem a doença regredir e ficar estável. Se tal acontecer, o doente poderá ficar bem durante algum tempo, que será variável consoante os casos.

O tipo de tratamento depende de vários factores, em que se salienta em primeiro lugar a idade do doente aquando do diagnóstico. Os doentes mais jovens e com bom estado geral poderão fazer terapêuticas mais agressivas, enquanto os doentes mais velhos e com outras doenças associadas (comorbilidades) necessitam apenas de fazer terapêuticas menos agressivas.

Felizmente, nos últimos tempos o tratamento desta doença progrediu muito, com o aparecimento de novos medicamentos e muitos poderão beneficiar desses avanços.

1 – Quimioterapia

A quimioterapia consiste na administração de medicamentos, chamados citostáticos, que têm capacidade para destruir as células malignas, neste caso os plasmócitos. Ao destruir os plasmócitos vão melhorar os sintomas da doença, como acontece com a anemia e as dores ósseas, mas ao mesmo tempo também se vai poder observar uma melhoria no valor das análises.

Existem vários tipos de tratamento, que são feitos por ciclos. Estes duram vários dias e, na sua maioria, podem ser feitos em ambulatório. O tipo de tratamento tem a ver com a idade do doente e com o facto de já ter ou não realizado outro tipo de terapêuticas anteriormente. Quase todos são repetidos ao fim de 3 ou 4 semanas. O número de ciclos nunca é fixo e depende da situação clínica concreta e da resposta ao tratamento.

De entre os medicamentos mais usados na quimioterapia oral salientamos o melfalan e a ciclofosfamida, associados ou não a corticoterapia. Estes últimos são habitualmente usados, em primeira linha, em doentes mais velhos (acima dos 65 anos) ou naqueles em que não está indicado o auto-transplante.. Nalguns destes doentes pode associar-se a estes outro medicamento, como a talidomida ou o bortezomib. Assim, nestes doentes as associções mais frequentes são: o MPT (melfalan, prednisona e talidomida) ou o MPV (melfalan, prednisona e bortezomib (Velcade).
Quando os efeitos secundários não são toleráveis utiliza-se o MP (melfalan e prednisona) ou o Lendex Baixa dose (lenalidomida mais dexametasona em baixa dose). Este tipo de trapêutica, quando necessário, pode ser administrado por períodos de 12 a 18 meses.
Efeitos secundários da Quimioterapia

São variáveis, de acordo com o tratamento. De um modo geral, pode dizer-se que a quimioterapia não afecta só as células malignas, mas também as saudáveis, em especial as de crescimento rápido. Isto aplica-se às células do sangue, pelo que pode surgir anemia, ou baixa dos glóbulos brancos ou das plaquetas. Aplica-se também aos cabelos, que podem cair (alopecia) de forma mais ou menos intensa consoante os medicamentos. Mas é uma queda sempre reversível, isto é, cerca de três meses após a suspensão dos tratamentos o cabelo vai apresentar já um crescimento visível.

Outros aspectos a ter em conta são os efeitos relacionados com o aparelho digestivo, em especial as náuseas, os vómitos e a perda de apetite. Para os primeiros existem medicamentos que os podem combater de forma eficaz.
Fale com o seu médico se depois do tratamento sentir alguns destes sintomas. Ele poderá substituir os anti-eméticos, isto é, os medicamentos para os vómitos, por outros mais fortes.

Quanto à falta de apetite, há alguns truques alimentares de que falaremos mais à frente.

2 – Radioterapia

O Mieloma Múltiplo é uma doença sensível à radioterapia, o que significa que as radiações têm a capacidade de destruir os plasmócitos malignos.
As indicações para fazer radioterapia são a necessidade de alívio da dor óssea localizada, que não cede a outras terapêuticas e o tratamento dos plasmocitomas solitários, quer estes tenham sido excisados cirurgicamente ou não.

É um tratamento ambulatório, com sessões de curta duração que duram um número de dias variável, de acordo com a dose total que se decidiu utilizar, a dosagem diária e a área a irradiar.

É uma terapêutica bem tolerada, mas nalguns casos os doentes poderão queixar-se de cansaço.

3 – Transplante de precursores hematopoiéticos

O transplante autólogo de células precursoras hematopoiéticas é uma terapêutica importante para muitos doentes, em especial para os doentes mais jovens.

Após o doente ter feito uma quimioterapia de curta duração, diferente em cada centro, e obtido uma boa resposta, pode optar-se por fazer um transplante autólogo de precursores hematopoiéticos. Vários estudos demonstram que este método permite obter um maior número de respostas completas, e durante um tempo mais prolongado, do que utilizando apenas quimioterapia.

O processo consiste na recolha de células precursoras hematopoiéticas do próprio doente, depois de estimulada a medula. O doente é sujeito a nova quimioterapia e recebe depois as suas próprias células.

Para este efeito, o doente necessita de estar internado, e em isolamento, por um espaço de tempo variável, mas que é normalmente de algumas semanas. Tem depois um período ambulatório de recuperação, podendo posteriormente retomar a actividade normal.
Alguns estudos apontam, para a vantagem de ser feita uma terapêutica de manutenção após o transplante, embora não haja concordância quanto à melhor terapêutica. A lenalidomida parece ser uma boa escolha uma vez que apresenta a possibilidade de aumentar o tempo livre de doença e possivelmente a sobrevivência global nos dooentes já transplantados.

4 – O tratamento dos ossos (Bifosfonatos)

A doença óssea é a principal manifestação da doença e é responsável pelas queixas que mais perturbam o doente e mais lhe alteram o ritmo de vida.

A forma de apresentação da doença óssea é variável de doente para doente e pode ir desde a osteoporose até lesões osteolíticas em vários ossos. Do mesmo modo é também variável a forma e a rapidez, com que evolui a doença óssea. Nos casos mais avançados, devido à grande fragilidade dos ossos, os movimentos bruscos ou os traumatismos mínimos, podem causar fracturas.

Para evitar a progressão da doença óssea devem fazer-se tratamentos periódicos com bifosfonatos. Os bifosfonatos inibem a reabsorção óssea suprimindo a actividade dos osteoclastos.
Há vários tipos de tratamentos, mas os mais divulgados são os administrados por via endovenosa, como o pamidronato e o zolandronato, que são feitos mensalmente. São muito bem tolerados e não provocam sintomas. Nalguns doentes, e durante algum tempo, podem também utilizar-se bifosfonatos por via oral (clodronato).

Os doentes a fazer bifosfonatos nunca devem fazer tratamentos dentários sem antes falarem com o seu médico. Se estes medicamentos não forem suspendidos previamente podem surgir complicações infecciosas no osso da mandíbula (osteonecrose).

5 – Novos Tratamentos

Nos últimos anos, o prognóstico dos doentes com Mieloma Múltiplo melhorou muito porque surgiram novos medicamentos. De um modo geral pode dizer-se que as novas terapêuticas levaram a um aumento do número de respostas completas e parciais e, consequentemente, da sobrevivência e da melhoria da qualidade de vida.

Falamos em primeiro lugar da talidomida. É um tipo de medicamento que impede o crescimento do tumor, sobretudo por ter efeito anti-angiogénico, isto é, por impedir que cresçam os vasos que vão alimentar o tumor. É também um modulador das citocinas, o que significa que altera os sinais entre as células, afectando os mecanismos que levam ao crescimento das células malignas que, como dissemos, são os plamócitos.
Tem indicação para ser utilizado em doentes em tratamemto de 1º linha, ou em doentes em recaída, ou que não responderam a outras terapêuticas.
Pode ser tomado isolado ou mais frequentemente é associado a outros citostáticos ou a corticóides. É administrado por via oral. Os comprimidos são de 50 mg e as doses variam de 50 a 200 mg/dia, consoante o tipo de terapêutica.
É possível controlar alguns dos seus efeitos indesejáveis. De entre os mais comuns salientam-se a obstipação e a sonolência. Deste último efeito pode tirar-se partido, fazendo a sua ingestão à hora de dormir e evitando tomar outros sedativos.
O principal efeito secundário que impede a sua utilização prolongada é a neuropatia periférica. Assim, se estiver a fazer este medicamento, e sentir formigueiros ou adormecimentos dos pés ou mãos, deve informar prontamente o seu médico.

Outro medicamento novo é o bortezomib, que é um “inibidor dos proteosomas”, ou seja, bloqueia um processo normal de destruição e reciclagem das proteinas dentro das células, que leva à morte destas. Mas isso apenas se passa com as células do mieloma e não com as células normais.
Pode ser associado a citostáticos e a corticóides. É administrado por via endovenosa, habitualmente na dose de 1,3 mg/m2, duas vezes por semana, duas semanas seguidas, seguido de uma pausa para descanso de 10 dias. É feito em regime de ambulatório em Hospital de Dia e a sua administração é rápida. Pode também ser associado a outras terapêuticas nos regimes de indução pré-transplante.
Em Portugal está aprovado para utilização no tratamento do Mieloma Múltiplo em progressão, em doentes que tenham recebido pelo menos uma terapêutica prévia e, em 1ª linha, associado ao melfalan e à prednisona, em doentes não elegíveis para transplante.
Tem como principais efeitos secundários o aparecimento da fadiga e a neuropatia periférica. Se tal acontecer deve ser feita uma adptação da dose. A neuropatia, quando é detectada precocemente e a terapêutica manejada de forma correcta, é reversível. No caso de sentir formigueiros nos membros não se esqueça de informar o seu médico.

Um dos derivados da talidomida é a lenalidomida. É mais potente e, tal como esta, inclui-se no grupo de agentes imunomoduladores (IMIDs), isto é, das drogas que têm capacidade para actuar no sistema imune. Fazem-no aumentando a actividade das células ligadas à imunidade. Têm também outras acções como a inibição da produção de citocinas pró-inflamatórias pelos monócitos e a inibição do factor de crescimento do endotélio vascular (FCEV).
A lenalidomida está indicada para o tratamento de doentes com Mieloma Múltiplo que tenham recebido pelo menos um tratamento anterior. É administrada por via oral na dose de 25 mg/dia durante 21 dias, em ciclos de 28 dias. A associação com dexametasona em alta dose permitiu obter uma aumento das taxas de respostas e do tempo para a progressão. No entanto aumentou também o risco de incidência de tromboses, pelo que presentemente é mais frequente o uso de dexametasona em baixa dose, isto é, a sua administração semanal (40 mg). Esta dosagem associada à terapêutica profiláctica dos fenómenos trombo-embólicos, adaptada aos factores de risco (com ácido acetil-salicílico, anticoagulantes orais ou enoxaparina), resultou numa melhor sobrevivência ao fim de um ano e numa menor taxa de efeitos secundários. No entanto, se notar inchaço, vermelhidão ou dor da perna ou da coxa, ou dificuldade em respirar, deve imediatamente consultar o seu médico.
A lenalidomida tem também como efeito acessório a possibilidade de baixar os leucócitos e as plaquetas. Como se apresenta noutras dosagens mais baixas (5, 10 e 15 mg), o seu médico pode considerar adaptar a terapêutica face à situação do doente.

6 – Medicamentos em Desenvolvimento

Existem muitos medicamentos em desenvolvimento para esta doença. Tem sido apresentados estudos prometedores com medicamentos da 2ª e 3ª geração dos ImiDS como a pomalidamida, alguns inibidores dos proteosomas como o carfilzomib e alguns agentes alquilantes já conhecidos, como a Bendamustina, que podem ser usados em associação com os medicamentos já mencionados.
Na reunião Europeia de Hematologia deste ano foram apresentados resultados muito bons com carfilzomib associado à lenalidomida. Estes resultados fizeram com que a Food and Drug Administration aconselha-se uma aprovação rápida do carfilzomib para doentes com Mieloma Múltimo em recaída ou refractários.

Estão também a ser investigados outras novas terapêuticas, usadas sozinhas ou associadas à quimioterapia. O seu uso baseia-se na melhor compreensão da doença e dirigem-se a alvos específicos envolvidos nesta doença como FGFR3, inibidores da IL6 ou da proteina 90 heat shock, anticorpos monoclonais como o Daratumumab (Humax-CD 38), ou inibidores de pequenas moléculas como a perifosina. É contudo ainda cedo para tirar conclusões da sua administração nesta doença.

Tratando-se de uma doença do foro oncológico, estão previstas na lei algumas benesses, entre as quais se inclui a isenção do pagamento de consultas e exames no hospital de doentes em quimioterapia. Esta isenções foram recentemente revistas (DR, 1ª SERIE -nº 229- 29 Novembro de 2011, DL nº 113/2011) e desde Janeiro de 2012 apenas estão isentos doentes em tratamento em Hospital de Dia, os utentes com incapacidade igual ou superior a 60%, os doentes que sofreram transplantes e os utentes mais carenciados.

Deve pedir ao seu médico um relatório clínico para entregar ao Delegado de Saúde da sua zona, a fim de ficar ser avaliado o seu grau de incapacidade.

Os utentes com grau de incapacidade igual ou superior a 60% devem apresentar, em cada ano civil, junto da sua unidade de saúde familiar ou centro de saúde um Atestado Médico de Incapacidade Multiusos, com o qual lhe serão concedidas isenções. (Decreto-Lei nº 291/2009 de 12 de Outubro e Decreto-Lei nº 8/2011 de 11 de Janeiro).

Contudo se já usufruir de isenção do pagamento de taxas moderadoras por insuficiência económica [rendimento mensal até 628 euros], não é necessário pedir o Atestado Médico de Incapacidade Multiusos, que é pago.

Note-se contudo que a Administração Central do Sistema de Saúde alargou entretanto o prazo para a renovação deste atestado até Dezembro de 2013.

Se não puder trabalhar, poderá ter direito ao Subsídio de Doença, que é uma prestação pecuniária destinada a compensar a perda da remuneração mensal por situação de doença devidamente comprovada e que é mais conhecido por «baixa médica». Nesse caso, será necessário apresentar a certificação da doença em impresso próprio (CIT – Certificado de Incapacidade Temporária), emitido pelo Serviço Nacional de Saúde (centros de saúde ou hospitais). Legislação: Decreto Lei 28/2004, de 4 de Fevereiro com a redacção dada pelo Decreto Lei nº. 146/2005, de 26 de Agosto (Regime jurídico de protecção na doença) e Decreto-Lei 302/2009. Para mais informações pode ler também o Código de Trabalho (Lei nº. 99/2003, de 27 de Agosto) e a Regulamentação do Código de Trabalho (Lei nº. 35/2004, de 29 de Julho).

Poderá ter direito a uma Pensão por Invalidez, que se aplica às pessoas em situação de invalidez originada por doença do foro oncológico (Decreto-Lei n.º 92/2000, de 19 de Maio).

No que respeita aos descontos para efeitos de IRS, aplicável se lhe for declarado um grau de incapacidade permanente igual ou superior a 60%, o orçamento de Estado para 2011 manteve (ainda que transitoriamente) a isenção de tributação de 10% dos rendimentos brutos auferidos em cada uma das categorias A (trabalho dependente), B (trabalho independente) e H (pensões), apenas considerando, para efeitos de IRS, 90% dos rendimentos auferidos. Contudo, a parte do rendimento excluída de tributação não pode exceder € 2500, por cada categoria de rendimentos. Quanto às deduções à colecta são de 4 vezes o valor do indexante dos apoios sociais (“IAS”), por cada sujeito passivo com deficiência. (ver Decreto-Lei nº 442-A88, de 30 de Novembro: Código do IRS, com sucessivas alterações, a última das quais promovida pela Lei nº 49/2011, de 7 de Setembro). Ao preencher o boletim de IRS deve declarar o grau de invalidez no quadro 7 do anexo H.

Tal como previsto no artº. 16.º do Estatuto de Benefícios Fiscais (revisto e republicado pelo Decreto-Lei n.º 198/2001, de 03 de Julho), poderá ainda beneficiar da redução no pagamento do imposto automóvel, bem como do imposto único de circulação. Lei nº 22 –A/2007 de 29 de julho (Anexo I) com sucessivas alterações, a última promovida pelo Orçamento de Estado de 2011.

Em caso de dúvidas, deve esclarecê-las na Repartição de Finanças da sua área de residência.